Suomen julkinen talous on paineessa mm. sote-menojen kasvun ja puolustusmenojen kasvun vuoksi. Soten rahankäyttöä sääntelee rahoituslaki, jonka perusteella sote-alueille jaetaan rahaa valtion budjetista vuosittain, nyt noin 27 miljardia euroa. Rahan määrä nousee vuosittain mekaanisesti. Uusi, lain taustalla oleva malli otettiin käyttöön vuonna 2023, kun alueet aloittivat toimintansa. Yritän tässä jutussa kuvata lyhyesti ekonomistina sitä, mikä mallissa minusta on pielessä. Tunnen mallia kohtuullisesti, sillä työskentelin mallin parissa 2022-2023.
Soten palvelutarpeen perusteella jaetaan noin 80 prosenttia rahoituksesta 21 sote-alueelle (ja Helsinki). Palvelutarve estimoidaan koko maan tasolla yksilötasolla rekisteriaineistoista, ja näin pyritään ennustamaan kunkin hyvinvointialueen palvelutarvetta.
Kuvaus tässä blogissa ei ole tyhjentävä, ja saattaa olla osin yksinkertaistava, mutta pyrin antamaan valistuneelle lukijalle yleissilmäyksen malliin ja sen ongelmiin.
SOTE-palveluiden tarverahoitus
Keskussuunnittelijan ongelma on määrittää kullekin alueelle optimaalinen määrä rahoitusta, eli kyse on resurssien allokaatio-ongelmasta. Rahoitus tulisi perustua tarpeeseen, jotta alueille ei laiteta liikaa rahaa. Valtio=keskussuunnittelija pyrkii estimoimaan yksilöiden ominaisuuksien ja yksilöiden sote-kustannusten yhteyden lineaarisella regressiomallilla
Missä vektori c kuvaa yksilöiden havaittuja sote-yksilökustannuksia, vektori a regressiovakiota, matriisi X selittäviä tarvemuuttujia, vektori beta estimoitavia regressiokertoimia tarvetekijöille, matriisi Z kontrollimuuttujia, sekä vektori gamma regressiokertoimia kontrollimuutujille, ja vektori epsilon on virhetermi. Malli estimoidaan pienimmän neliösumman menetelmällä, jota sääntelee Gauss-Markov-ehdot.
Ensimmäiseksi tietysti mallin kannalta on ongelmallista se, että yksilötason kustannusaineiston koostaminen on epävarmaa. Miten joensuulaisen Jorma Miettisen yksilötason kustannukset voidaan mitata tai havaita ensinkään? THL käyttää erilaisia yksikkökustannusapproksimaatiota ja keskiarvoja. Malli estimoidaan siis koko maan tasolla.
Mallissa tarvetta selittäviä muuttujia on satoja, ja ne on valittu THL:n asiantuntijoiden arviolla. Ongelmaksi saattaa muodostua aineiston multikollineaarisuus, eli muuttujat saattavat olla keskenään korreloituneita, tämä aiheuttaa ongelmia lisää mallin luotettavuuden kannalta.
Kun malli on estimoitu, voidaan periaatteessa ennustaa hyvinvointialueiden kustannuksia. Yksilötason rekistereistä syötämme sisään muuttujien arvot, jolloin malli purskauttaa ulos yksilön kustannusennusteen. Nämä voidaan summata yhteen hyvinvointialueen sisällä, jolloin saamme ennusteen alueen kustannustasosta. Kullakin alueella saamme keskimääräisen kustannuksen jakamalla summan asukkaiden määrällä. Lopuksi alueen palvelutarve saadaan vertaamalla kunkin alueen keskimääräistä yksilökustannusta maan keskimääräiseen yksilökustannukseen. Nämä laskennat tehdään erikseen terveydenhuollon palvelutarpeelle, vanhustenhuollon palvelutarpeelle ja sosiaalihuollon palvelutarpeelle. Saamme siis alueelliset tarvekertoimet terveydenhuollolle, sosiaalihuollolle ja vanhuspalveluille.
Tämän lineaarisen mallin selitysaste on 0,131 -0,35, eli melko huono. THL:n mallin selitysastetta saadaan parannettua lisäämällä malliin erilaisia ad-hoc -muuttujia, ja mallin selitysaste on parantunut hieman. Ongelmana jälleen multikollineaarisuus.
Varsinainen rahoituksen laskenta
Kun jokaiselle sote-alueelle on saatu estimoitua ja laskettua tarvekertoimet terveydenhuollon palvelutarpeelle, vanhustenhuollon palvelutarpeelle ja sosiaalihuollon palvelutarpeelle, rahoitus on suoraviivaista allokoida alueelle. Periaatteessa rahoitus kapitoidaan suoraan alueelle niin, että tarvekertoimilla korjataan alueen asukasmäärää. Eli jos kustannukset ylittävät mallin perusteella maan keskiarvon, rahoitus määrättäesssä ajattelemme, että alueen ihmismäärä on todellista suurempi. Perushinnat saamme suoraan väestömäärän perusteella. Eli vaikka terveydenhuollon perushinta on koko terveydenhuollon rahoitus, jaettuna väestön määrällä.
Sote-rahoituksesta jaetaan tämän mallin perusteella 80 prosenttia koko rahoituksesta. Hyvinvointialueiden rahoituslain mukaisesti sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen rahoitus
jaetaan palvelutarpeen (80 %), asukasmäärän (13 %), hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen kertoimen
(1 %), asukastiheyden, vieraskielisyyden, saamenkielisyyden ja saaristoisuuden (4 %), sekä pelastustoi-
men tarpeen (2 %) mukaan. Asukasmääräperusteinen osa hyödyttää suuria kaupunkeja. Muut erät ovat myös poliittisia ja vähämerkityksellisiä.
Siirtymätasaus
Laskennallisen rahoituksen (ylhäällä kuvattu osio) lisäksi alueen rahoitukseen vaikuttaa siirtymätasaus. Tasauksen idea on, että siirtymävaiheessa siirtyvien kustannusten (2022) ja laskennallisen rahoituksen eroa rajataan. Laskennallisten kustannusten ja toteutuneiden kustannusten erotus vuonna 2022 vaikuttaa, ja siirtymätasaus voi olla positiivinen tai negatiivinen. Jos siirtyvät sote-kustannukset ovat olleet matalat, alueella voi olla negatiivinen siirrtymätasaus. Jos taas kustannukset ovat olleet laskennallisia kustannuksia korkeammat, aluetta hyvitetään. Siirtymätasauksen määrä pienenee vuosittain, mutta jää pysyväksi.
Rahoituksen korotus vuositasolla
Rahoituksen korotus budjettivuodelle t+1 tapahtuu niin, että otamme rahoituksen koko maan tasolla vuodelle t, nostamme sen ensin SOME-mallin perusteella arvioidun palvelutarpeen nousulla, sen jälkeen nostamme sitten korkoa korolle, nostamalla sitä hyvinvointialueen indeksillä, mikä on yhdistelmä ansiotasoindeksiä, kuluttajahintaindeksiä ja sotumaksuindeksiä. Lisäksi tehtävämuutokset huomioidaan.
Jälkikäteistarkistus
Ongelmallisin osa nykymallissa on jälkikäteistarkistus. Se toimii nykylain mukaan niin, että alueiden varainhoitovuoden erot toteutuneissa kustannuksissa ja laskennallisissa kustannuksissa summataan yhteen ja lisätään tai vähennetään rahoituksesta koko maan tasolla kahden vuoden viiveellä. Käytännössä kyse on suunnilleen siis laskennallisen valtionrahoituksen ja alueen tulokseen luettavien kustannusten erosta. Jos kaikilla alueilla tulos on suunnilleen nolla, jälkikäteistarkistus on suunnilleen nolla. Nykylaissa jälkikäteistarkistus tehdään vain osittain (2026 alkaen). Mahdollinen alueen saama lisärahoitus huomioidaan jälkikäteistarkistusta laskettaessa. Lisäksi huomioidaan tuloksen muutos siten, että jos alueiden talous on esim. kohentunut kahden vuoden takaisesta, se vaikuttaa jälkikäteistarkistuksen määrään. Jälkikäteistarkistus reagoi siten tuloksen muutoksiin alueilla. Ideana on, että jos tulos on kohentunut, rahoituksen tasoa muutetaan sen perusteella dynaamisesti. Tavoitteena on, että jälkikäteistarkistuksen avulla laskennallinen rahoitus täsmää toteutuneisiin kustannuksiin ajan myötä. Jälkikäteistarkistus hintakorjataan.
Ongelmana mallissa on, että jos maassa on kroonisesti liian vähän rahoitusta saavia alueita, niiden alijäämä valuu osin windfallina muille alueille, koska tarkistus tehdään koko maan tasolla. Helsinki taisi saada 150 me jälkikäteistarkistusta tänä vuonna, vaikka sen sote-tulos oli ylijäämäinen vuonna 2023. Kertoo siitä, että malli ei toimi.
Jälkikäteistarkistuksen tekemisen idea koko maan tasolla on se, että alueille ei syntyisi kannustetta lisätä menoja, tietäen, että ne korvataan aina täysimääräisesti.
Kehitysideoita
Oletuksella siis, että pysytään keskusjohdetussa mallissa. Ekonomistit antaisivat marginaalilla alueille rajatun verotusoikeuden kannustimien optimoimiseksi. Se on toinen stoori.
Tarvemallia pitäisi kehittää niin, että selitysasteeksi saataisiin huomattavasti korkeampi luku. Lisäksi selittäjät pitäisi ortogonalisoida, eli pitäisi tehdä jokin pääkomponenttianalyysi tai vastaava. Tämä on puhdasta ekonometriaa.
Siirtymätasaussääntely pitäisi samalla kumota.
Jälkikäteistarkistukseen pitäisi vielä suurempi omavastuuosa, ja koko maan tarkistus pitäisi muuttaa niin, että ainakin osa menisi alijäämäisille alueille mekaanisesti siten, että systemaattiset alijäämät huomioitaisiin muuttujalla lineaarisessa regressiossa, eli tarvekertoimia määrättäessä jotenkin. Riittävä uhka pitäisi myös luoda tilinpidollisten alijäämien osalta. Esimerkiksi alijäämien toistuvuus voisi johtaa automaattisesti ylimmän johdon vaihtoon (kovapalkkaiset sote-johtajat). Arviointimenettelyuhka on jo olemassa, mutta alijäämien kattaminen on osoittautunut vaikeaksi, ja siksi pehmeä budjettirajoite on realismia jatkossakin.
Perusongelmana on, että kukaan tässä universumissa ei tiedä, mikä on oikea määrä rahoitusta. Budjettimomentin taso on legacyä siirtolaskelmasta, emmekä tiedä, ovatko kunnat ja kuntayhtymät tuottaneet palvelut optimaalisesti, maksimituottavuudella. Lisäksi rahoituksen indeksikorotukseen liittyy keskussuunnittelijan ongelmia. SOME-malli palvelutarpeen kasvusta on varsin epävarma , ja hintaindeksi ei välttämättä ole optimaalinen. Mallissa on siis kaiken kaikkiaan hirveästi epävarmuuksia.
Kun ensi kaudella pitää sopeuttaa 10 miljardia, tulee sote-rahoituksen indeksijäädytys taas keskusteluun. Vaikeahko kokonaisuus.
LÄHTEITÄ
Holster et al. Hyvinvointialueiden sote-rahoituksen tarvevakiointimalli: Päivitys 2025. THL Työpapereita 2025
Häkkinen & Holster. Sote-rahoituksen tarvevakiointi. THL 2020
https://www.finlex.fi/fi/lainsaadanto/2021/617
Vastaa